15个临床护理人员安全案例经验总结！

临帷操作方法中都，眼科显然时有发生，如何防微杜渐，看看下面这些个案吧~

个案1

某日，高管×××根据身体健康（5%GS500ml+V佳林2支+甲状腺激素4单位）制订加有解毒操作方法时，由于不曾细心国家统计局甲状腺激素静脉静脉注射，误传甲状腺激素1杯子（400单位）当成4单位全部滚吸，正决意加有入解毒杯子内，幸被背著教家教立即辨认出并赶在手阻挠操作方法，从而防止了一宗比较严重眼科显然的发生。

状况深入研究

1. 该高管忽视临帷经验，理论知识不精湛：不曾察觉到甲状腺激素抑制剂的就其，不曾特质到由于加有解毒静脉静脉注射不当或许随之而来的比较严重后果。

2. 眼科安全和特质负：该家教曾在家教的聘请下多次加有过甲状腺激素，也学会了甲状腺激素加有解毒静脉静脉注射分析方法的计算，此次差错辩称眼科安全和特质淡薄、在此之前思想掀开小负所致（据该家教公事后回忆，在此之前她不曾特质到自己是在滚吸甲状腺激素，仍以为是在滚吸V佳林）。

吸取道理及整改保护措施

1. 临床医学医护人员内阁会议上获知此公事，增排对护生的安全和眼科特质的培训班。

2. 合理化背著教家教在背著教现实生活中都坚守“放手不放眼”的规范。要有严谨的特殊教育立场。

3. 聘请护生在临帷实习现实生活中都，一定要有细心督导，立场严谨的研修精神。

个案2

某日，由于一化疗运动速度快（145次/分），医师掀回程身体健康5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某偏高时数医护人员制订打算抑制剂操作方法时取出了4支西地兰 （西地兰静脉静脉注射0.4mg/支）决意加有解毒，所幸在此之前正中央有一老医护人员正在摆解毒（打算第二天抑制剂），看到4支西地兰不已很苦恼，遂问该医护人员身体健康静脉静脉注射多少，该医护人员经 仔细查对后才辨认出多拿了3支西地兰，由此防止了一宗比较严重眼科显然发生。

状况深入研究

1. 不曾细心制订查对法制，凭客观臆想行公事（据该医护人员公事后回忆她在此之前脑海底下就误以为西地兰是0.1mg/支），所以不曾加有多想就拿了4支。

2. 临帷经验忽视：虽然察觉到了西地兰抑制剂的就其，但由于管理工作中都极少使用该抑制剂，故对该解毒静脉静脉注射不感兴趣。

3. 该医护人员一贯管理工作麻利，习惯追求管理工作偏高速，故不可想到到诚恳查对。

吸取道理及整改保护措施

1. 临床医学医护人员内阁会议上获知抨击，细心制订查对法制，增排偏高时数医护人员对某些特殊抑制剂的知识的培训班，并合理化其普遍性。

2. 切忌凭客观臆想行公事。

3. 在配解毒前要想到到父女查对。

个案3

某日凌晨来一急诊化疗，医师正要掀开好身体健康后即上该医院想到手术（因该医院催得在手），至中都午该化疗掀开刀日后，一偏高时数医护人员检查和化疗台内巡察卡后辨认出无混合物即准 备拔针，正好被一极高时数医护人员瞧见，该医护人员确实地并不知道该化疗为禁食化疗，不可能掀开刀日后，当即阻挠拔针行为，并随即翻阅病历，辨认出是医师掀开的混合物量过少，即 时请示医师，补掀开了身体健康。防止了该化疗可能因补液量忽视引发沉淀物现象的发生。

状况深入研究

1. 临帷经验忽视。

2. 对化疗的复发不理解，一味各部位制订身体健康。

吸取道理及整改保护措施

1. 赋予不得人心的抨击并撰写检讨，在临床医学医护人员内阁会议上排行时研讨，合理化医护人员对身体健康未尽的普遍性。

2. 医护人员不宜把持禁食化疗的补液规范。

3. 切记凭客观评语行公事。

4. 卓越极高时数医护人员具有极高度真诚，抨击偏高时数医护人员不详实把持化疗的复发。

5. 增排偏高时数医护人员临床医学知识的培训班。

个案4

某日中都午，一偏高时数医护人员接诊一手术极高屑压后，辨认出该极高屑压混合物快滴上来，于是赶在手给该极高屑压更换上一杯子混合物，与她共班的一极高时数医护人员随即就特质到：“这位新近医护人员 可能不并不知道该医院接的混合物通常不用排气。”于是赶在手跟以前，果然不出所料，新近医护人员接完混合物马上返回，化疗掀开刀管内就排了一小段空气，于是赶在手关掉补液，拿 了个7号导管当排气去并吸入空气，之后近调好滴速，由此防止了一宗掀开刀并发症的发生。

状况深入研究

1.临帷经验忽视。

2. 粗心大意，对化疗所用的掀开刀管道了解忽视。

3. 极高时数医护人员真诚爆冷，格外卓越。

吸取道理及整改保护措施

1. 在临床医学医护人员内阁会议上合理化安全和静脉注射规范，并拒绝大家严格勤守。

2. 增排偏高时数医护人员临床医学知识的培训班。

3. 偏高时数医护人员不宜将极高时数医护人员研修，请教。

个案5

极高屑压，于下，38岁，病因：颅底骨折。于2007年1年末31日医护人员某某在张挂补液时不曾细心制订查对规范，将29帷极高屑压于下的混合物“复方水合500ml+ 肌苷0、4g”的掀开刀加有解毒单张挂到“10、3%复方制剂200ml”上，然后给化疗接上，掀开刀完后空杯子置放掀开刀篮中都，眼科部夜晚查房时辨认出。

状况深入研究

1. 管理工作真诚不爆冷，无严格制订“四查七对”。

2. 真诚凭评语，不谦虚。

吸取道理及整改保护措施

1. 召掀开临床医学医护人员内阁会议获知此公事，并核实眼科部，就有技术档案，拒绝明明都要增排“四查七对”的落实，增排帷旁父女查对法制。

2. 制订任作时，不可违犯操作方法规范。

3. 切忌真诚凭评语排行时操作方法。

4. 中都班医护人员张挂补液单，上夜晚医护人员检视化疗单，制订医护人员双人查对，确后侧可制订。

5. 要细心巡察病房，不但要检视复发，还要日后一次排行时检视。

6. 增排对医护人员大学本科职业教育班，陈兵显然公事故的发生。

个案6

2008年4年末22日，极高屑压因吞咽困难，水和呛咳，不可排食，其后出现比较严重的电解质紊乱、沉淀物、糖尿病酮症酸中都毒、罚球麻痹，并有肺部病毒、脑梗塞。凌晨主管帷 位医师身体健康赋予留置胃管及鼻饲蔬果，伊恩医护人员两次放于管不成功，并向医师指示，赋予停放于。但凌晨极高屑压几乎不可水和及口服抑制剂，在经得家人准许后赋予留置胃 管，但在放于胃管时因剌激迷走神经兴奋，引发心跳呼吸骤停，经自杀身亡死亡，引发医疗纠纷。

状况深入研究

1. 忽视临帷经验。

2. 眼科安全和特质负，不会相反好复发的动态改变。

3. 心存侥幸心理。

吸取道理及整改保护措施

1. 核实眼科部医务科。

2. 召掀开医护人员内阁会议，吸取道理，拒绝医护人员操作方法前要不须评估化疗，不可冲动制订身体健康。

3. 化疗复发改变时立即与医师互动，要取得彼此间的厌恶与理解。

4. 危重化疗操作方法时叫医师在旁，以免逃过一劫发生时立即出口管控。

5. 拒绝在操作方法现实生活中都严格制订眼科操作方法规程，随时检视复发改变，立即调查结果医师出口管控。

个案7

2006年2年末22日，换班医护人员歪把10帷李××的饭后甲状腺激素给11帷张××静脉注射了，辨认出歪误后赶在手调查结果换班医师，并向医护人员长、科主任指示了这件公事，严谨检视复发，想到好善后的阐释管理工作，经过几小时的严谨检视和出口管控，化疗的复发稳定，无引发严重影响，也不曾引发眼科纠纷。

状况深入研究

1. 受害人违犯眼科操作方法规程，不曾细心制订查对法制。

2. 受害人凭客观评语行公事。

吸取道理及整改保护措施

1. 核实眼科部，获知此公事，就有技术档案。

2. 召掀开临床医学医护人员内阁会议，要大家察觉到"四查七对"的普遍性，抗拒原因，从道理中都吸取经验，鼓励大家讲真话，要察觉到安全和眼科的普遍性，一般眼科显然缺点前面不一定伪装着重大的病害，要在第一时间、第一出口管控程序、第一解决办法、第一次就把管理工作想到好，想到到零缺点、零缺陷。

3. 每位医护人员细心研修眼科规章法制及操作方法规程，从严拒绝自己。逢星期六、周四秘密组织研修眼科规章法制。

4. 四查七对要牢记在心中都，不可流于形式。甲状腺激素静脉注射要背著化疗单至帷前，每一环节都要想到好查对管理工作。

5. 中都午班医护人员督导不曾收化疗单，加有班医护人员对化疗单，制订医护人员每次对化疗单及静脉注射本确后背著化疗单去帷前静脉注射。

6. 要想到好每项化疗的阐释管理工作，抑制剂宣教管理工作，不可敷然了公事。

个案8

2001年3年末，极高屑压因肺部病毒病危，病危后医护人员勤身体健康赋予极高屑压口服0.9%NS20ml+霉必治1g。医护人员在制订推解毒时，给化疗及家人概述话说这是连城 炎解毒，在此之前化疗及家人不会疑问，但在制订静脉注射现实生活中都化疗其后出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予中止推注，赶在手请示医师，并配合医师排行时一系列 抢救保护措施，就此极高屑压因过敏性休克经自杀身亡死亡。引发医疗纠纷。

状况深入研究

1. 违犯操作方法规程，不会详实问口服史。

2. 忽视临帷经验，不会详实概述抑制剂的哮喘。

吸取道理及整改保护措施

1. 问病史不宜详实，之外是抗霉素抑制剂。给解毒前不宜详实问过敏史，口服史，家族史和抑制剂哮喘史。评估极高屑压前次口服后的解毒效，副作用，并赋予相不宜的口服聘请。

2. 概述抑制剂不宜详实。具体话所述该解毒解毒名。

3. 霉必治讲义无拒绝想到皮肤过敏试验中，自发性此公事后我院拒绝霉必治须想到皮肤过敏试验中。

4. 使用需皮试的抗霉素类抑制剂时，不必打算好抢救解毒（如胺类等）放置化疗帷旁30分钟大约方可撤离。

5. 静注抑制剂偏高速宜慢，之外是静注抗霉素抑制剂不宜草率。

6. 给解毒中都，给解毒后严谨检视复发改变，想到好抑制剂和哮喘的检视和就有。一旦其后出现抑制剂哮喘，赶在手发病，调查结果医师出口管控。

个案9

2004年12年末25日12时，换班医护人员×××为C2帷极高屑压得来屑复合配屑头颅骨，提炼“B”同型稀释红细胞时，歪误地得来C1帷“O”同型屑极高屑压的屑头颅骨送往 化验室配屑，而化验室换班人员又歪误地把“O”同型屑极高屑压的屑头颅骨与“B”同型屑的屑头颅骨想到复合配屑试验中，当提炼的屑液取走职能部门打算给极高屑压输注时，该医护人员辨认出 了自己的歪误，随即调查结果医师，立即中止输屑，因C2帷极高屑压为“B”同型屑于是滚C2帷的屑头颅骨之后近想到复合配屑试验中。此次公事件不曾引发比较严重的眼科显然公事故，也不曾 对化疗引发经济损失。

状况深入研究

1. 医护人员凭评语行公事，没细心核实化验单，违犯三查七对法制。

2. 违犯输屑操作方法规程。

吸取道理及整改保护措施

1. 增排研修，增加有眼科人员的安全和特质。

2. 临时制订的身体健康，须经第父女查对确后，方可制订。

3. 秘密组织全体医护人员研修查对法制输屑操作方法规程。

4. 拒绝每个医护人员感兴趣所督导化疗的复发。

个案10

2007年2年末2日凌晨10时，伊恩医护人员×××为极高屑压×××加有解毒时，歪误地把麻醉5mg当作镇静剂5mg加有入补液中都静滴，引发极高屑压其后出现麻醉化稳定状态，逃过一劫辨认出立即，出口管控立即，不曾引发比较严重后果。

状况深入研究

1. 伊恩医护人员真诚不爆冷，忽视安全和特质。

2. 违犯操作方法规程。

吸取道理及整改保护措施

1. 增排培训班，增爆冷医护人员真诚，增加有眼科安全和特质。

2. 每半年秘密组织研修审核眼科核心法制。

3. 在医护人员长例会上获知，其下属医护人员分职能部门研讨研修，各职能部门在化疗室，急救室等出口处挂有"为了化疗口服安全和，请细心四查七对"警示牌，以当下忠告医护人员，大大爆冷化安全和眼科管理工作无小公事观念。

个案11

2007年2年末15日凌晨3时，伊恩医护人员×××为1帷极高屑压×××排行时抑止吸入化疗后，医护人员为了节约时间，再叮嘱家人去清洗只用氧气抑止器，因而遭受到家 属的投诉，家人视为化疗中风家人有出钱的职责，眼科化疗是医护人员的全部管理工作，化疗及家人无职责协助想到眼科现实生活中都的相关管理工作。

状况深入研究

1. 眼科统筹检查和管理工作毕竟是引发这起公事件的主要状况。

2. 尽早一站式、优质一站式了解毕竟，行动流于形式。

3. 基石眼科管理工作毕竟精湛。

吸取道理及整改保护措施

1. 医护人员长、责任组长增排统筹检查和幅度。

2. 增排研修，增加有医护人员尽早一站式特质。

3. 责任医护人员增排巡察及增排基石眼科。

4. 秘密组织医护人员研修相关眼科法制。

5. 其下属获知，吸取道理，引以为戒。

个案12

2008年7年末10日，医护人员×××在转不曾收12帷极高屑压临时身体健康：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%15ml静脉滴注，把12帷歪误地撰写下10 帷，另一名医护人员×××在查对时，只查对该杯子补液，无对帷号、姓名，而第三个医护人员×××在接杯子时，只对帷号，不会对姓名，引发这杯子12帷的补液接到10帷， 该医护人员在此之前辨认出接歪补液，赋予立即中止输入，不会对极高屑压引发比较严重的后果。

状况深入研究

1. 三个医护人员真诚不爆冷，忽视安全和特质。

2. 违犯操作方法规程，无严格制订四查七对。

吸取道理及整改保护措施

1. 受害人每人撰写一份书面检讨，借给眼科部。

2. 秘密组织临床医学医护人员共享该显然，深入研究状况，总结经验，吸取道理。

3. 增排培训班，增加有医护人员的安全和特质。

4. 结合全临帷实际，排行时随机的审核查对法制。

5. 在化疗更少的时候，常常中都午及清晨增加有换班人员。

个案13

2008-5-20日清晨一位甲状腺肿掀开刀巡察卡上共有4杯子混合物，在每次接杯子后不必签上医护人员昵称以表示已制订。但其中都除此以外接杯子后伊恩医护人员不曾立即签名，由于在此之前 化疗更少，加有上在交接班时不曾向下一班医护人员交待话所述。待掀开刀日后，甲状腺肿家人辨认出巡察卡上有除此以外混合物不曾签名，从而质疑医护人员不曾给甲状腺肿用此杯子解毒，引发担忧而投诉。

状况深入研究

1. 伊恩医护人员违犯了制订身体健康的法制。

2. 伊恩医护人员忽略了眼科细节引发化疗担忧。

吸取道理及整改保护措施

1. 召掀开职能部门医护人员内阁会议，获知此公事。

2. 秘密组织临床医学医护人员研修相关法制。

3. 拒绝医护人员把持伊恩掀开刀化疗的输注情况。

4. 拒绝医护人员交接班时想到到"三清"，常常是据闻交清。

个案14

2008-6-16日解毒掀开刀区伊恩医护人员叫44号观众席××到解毒诊帷行头皮外科，49号观众席家人听成是自己小孩的昵称走上前来，外科前医护人员日后次问其家人是 叫李××这个昵称吗？甲状腺肿家人问话说是，外科日后后第一站医护人员背著回观众席时辨认出她是49号的观众席的甲状腺肿，第一站医护人员随即关闭掀开刀管并拔除。

状况深入研究

1. 伊恩医护人员违犯了查对法制。

2. 全无护患互动技巧。

吸取道理及整改保护措施

1. 拒绝每个医护人员都要增排"四查七对"。

2. 运用科学的检视分析方法：想到各科眼科操作方法时，让极高屑压和家人自报姓名，不须检视。以防医护人员直接叫喊昵称，极高屑压或家人在听不清的前提，惯性思维问"是"，还尽量防止因叫喊歪姓名的拼撰写而引发极高屑压担忧的原因。

个案15

2007年5年末11日凌晨9点大约，某医护人员接诊配解毒，歪把舒肝宁制剂误注入已配了甲维B1混合物中都，至少加有入5ml舒肝宁，快要辨认出加有歪解毒赶在手拔出，之后近放于入挂有舒肝宁标签的混合物中都，而这一细节被化疗辨认出，从而引发医疗纠纷。

状况深入研究

1. 眼科安全和特质负，管理工作毕竟全心投入。

2. 不曾能想到到“四查七对”，抱着侥幸心理，视为两种解毒都是护肝解毒，不会配伍异类。

3. 忽视管理工作经验，碰到原因不会立即指示，按自己的客观意念办公事。

吸取道理及整改保护措施

1. 增排眼科人员的管理工作真诚，在操作方法现实生活中都，要当下在手记化疗室挂有的警示牌：“为了化疗口服安全和，请细心四查七对！”

2. 向极高屑压赔礼道歉。

3. 赔偿化疗当天的医解毒费。

4. 受害人延迟聘用。